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Le traitement  de l’hémophilie vise à arrêter ou prévenir un saignement en apportant le facteur déficient et parallèlement, à soulager la douleur le plus rapidement possible en cas d’hémorragie.

Le traitement de l’hémophile a bénéficié de grandes innovations ces dernières années, mais elles ne sont pas encore applicables partout dans le monde, tout dépendra des capacités économiques du système de santé de chaque pays. Même si les principes de prise en charge de l’hémophile ne varient pas, les différences vont résider dans les types de concentrés de facteurs utilisés et leur posologie.

Pour recevoir son traitement n’importe où dans le cadre de l’urgence, le patient hémophile doit avoir en permanence la carte sur laquelle sont inscrits le diagnostic, le degré de sévérité, la présence ou pas d’inhibiteur et le type de traitement à administrer en cas d’hémorragie.

Avant 1950 et jusqu’au début des années 60 :

L’unique traitement était la transfusion de bras à bras, puis plus tard, la transfusion de plasma frais congelé (PFC).
1964 : Découverte du cryoprécipité (extrait du PFC) très riche en FVIII, par la Doctoresse Judith Graham Pool, il était utilisé pour traiter les hémorragies dans l’hémophilie A ; le PPSB (concentré de complexe prothrombinique et facteur IX) utilisé pour l’hémophilie B.

Années 80 :

Les patients étaient traités par des concentrés de facteur VIII et facteur IX issus du plasma. Le virus du SIDA et celui de l’hépatite C n’étant pas encore connus, ils n’étaient donc pas recherchés dans le sang utilisé pour réaliser les concentrés de facteur. Ainsi des hémophiles ont été contaminés (avant l’apparition des procédés d’inactivation virale)

1987 :

Apparition des méthodes d’inactivation pour des concentrés de facteurs plasmatiques exempts d’agents pathogènes transmissibles.

Dés 1989 :

les traitements par les concentrés de FVIII et FIX recombinants issu du génie génétique.

Années 90 :

Traitements by-passants utilisés en cas d’inhibiteurs.

2017 :

Les facteurs FVIII/FIX à demi-vie prolongée sont introduits en pratique clinique, ils vont permettre de diminuer le nombre d’injections et d’améliorer ainsi la qualité de vie des patients.

2019 :

Grande innovation: Introduction des produits dits non substitutifs. Un anticorps appelé emicizumab a été synthétisé. Il est utilisé chez l’hémophile avec ou sans inhibiteurs. Il est injecté en sous-cutané et sa demi-vie est longue. Mais il est encore coûteux.

Les protocoles de traitement*: Il en existe plusieurs protocoles de traitement.

PROTOCOLE DEFINITION
Traitement épisodique (à la demande) Le traitement est administré au moment du saignement cliniquement manifeste
Prophylaxie continue Prophylaxie primaire Le traitement continu* régulier est entamé en l’absence de maladie articulaire ostéo-cartilagineuse reconnue, déterminée par un examen physique ou des techniques d’imagerie, et avant la deuxième manifestation clinique de saignement des grosses articulations et l’âge de trois ans**.
Prophylaxie secondaire Le traitement continu* régulier est entamé après deux saignements, voire plus, des grosses articulations** et avant l’apparition de la maladie articulaire reconnue par un examen physique et des techniques d’imagerie
Prophylaxie tertiaire Le traitement continu” régulier est entamé après l’apparition de la maladie articulaire reconnue par un examen physique et des radiographies rectilignes des articulations concernées.
Prophylaxie intermitente (périodique) Le traitement est administré pour prévenir le saignement durant une période de 45 semaines, au maximum, par an.

*Haemophilia; Epub 6 JUL 2012. DOI: 10,1111/j.1365-2516,2012.02909. Blackwell Publishing

Chez les patients hémophiles  présentant une forme sévère (FVIII ou FIX : < 1 %), les hémorragies articulaires et musculaires peuvent survenir spontanément et sont plus fréquentes que dans les formes modérée (FVIII ou FIX : 1-5 %). Cette observation est à l’origine de l’introduction du traitement de substitution dit prophylactique, à savoir des injections régulières de facteurs afin de maintenir une concentration de FVIII ou de FIX au-delà de 1 à 2 % et de réduire le risque d’hémorragies spontanées. Le traitement de substitution de l’hémophilie par des concentrés de FVIII ou FIX, issus du plasma ou produit de façon synthétique (facteurs recombinants).

Les concentrés de facteurs anti-hémophiliques d’origine plasmatique actuels bénéficient de procédés d’inactivation virale et de nano filtration qui protègent de tout risque de transmission d’agents infectieux et les rendent sûrs. Les facteurs recombinants quant à eux, sont synthétisés par des cellules animales par génie génétique et ont la même efficacité que les facteurs plasmatiques. Ces deux types de facteurs ont deux inconvénients: leur voie d’administration intraveineuse et une demi-vie courte qui va nécessiter de multiplier les injections. La recherche s’est donc orientée vers la synthèse de produits à demi-vie prolongée, il existe donc du facteur IX dit F IX- Fc dont la demi-vie a été allongée de 5 fois, elle est moins longue pour le facteur VIII (1,5 fois).

La synthèse d’un anticorps appelé emicizumab représente une innovation majeure. Il est injecté par voie sous-cutanée et sa demi-vie est très longue, faisant passer le nombre d’injection à une à deux fois par semaine, Il est utilisé chez les hémophiles avec ou sans inhibiteurs.

D’autres traitements administrés par voie sous-cutanée sont en cours d’études cliniques.
Ces nouveaux traitements vont  révolutionner le traitement prophylactique de l’hémophilie en éliminant la voie intraveineuse pour des injections sous-cutanées hebdomadaires voire plus éloignées.

Dans l’hémophilie, le gène permettant la synthèse du facteur VIII ou du facteur
IX est déficient, c’est pourquoi ces facteurs ne sont pas assez ou pas du tout synthétisés.

La thérapie génique a pour but de réapprendre à l’organisme de l’hémophile à fabriquer le facteur déficient, en lui injectant le gène du facteur manquant, en l’associant à un virus rendu inoffensif qui va permettre au gène de pénétrer dans les cellules du foie pour s’insérer dans l’ADN de ces cellules qui vont alors se mettre à  produire le facteur déficient.

Plusieurs essais cliniques sont actuellement en cours avec des résultats prometteurs puisque des hémophiles sévères ont vu les signes de la maladie s’atténuer considérablement voire disparaître, avec apparition dans le sang, du facteur absent avant. Dans certaines études, le taux de facteur était proche de la normale. Cependant, on ignore encore combien de temps se maintiendra la production de facteur par l’organisme.

L’évolution des traitements ont nettement amélioré l’espérance et la qualité de vie de l’hémophile. Passer des injections intraveineuses aux sous-cutanées avec une demi-vie longue est une véritable révolution dans la vie des hémophiles, c’est désormais une réalité. La thérapie génique quant à elle, constitue un espoir de guérison et de vie normale. Le seul frein à l’accès à ces traitements novateurs reste leur prix très élevé.